平成21年度（平成21年4月1日～平成22年3月31日）の第27回日本歯周外科学会学術大会ならびに総会は、那覇市の伊藤昭洋先生のもとで沖縄大会として開催されることが決定いたしました。

　日程は、平成２１年（２００９年）１１月２１日（土）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｐｍ６：００、役員会および懇親会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２２日（日）ａｍ９：００会付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                 　　　　　　　　　　ａｍ９：２０開会式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ａｍ９：３０講演開始
会場：サザンプラザ海邦（大ホール）
　　　　那覇市旭町７　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

座長：伊藤輝夫　演者：寶田博・山内雅司・東富雄・竹内精司・坪口高明

　保険給付外併用療養費制度が実施（平成１８年１０月１日）された後、全国の開業歯科医達の関心は低く、内容すら理解されておりません。これは、以前の特定療養費制度の内容・規模が変わった混合診療制度というべきであり、ご承知の公費による保険給付制度はすでに破綻しております。

　これに対し政府・与党医療改革協議会が決定した「医療制度改革大綱」は、医療費の適正化を推し進める上で公的保険の給付範囲を縮小するもので、その具現化が保険給付外併用療養費制度です。この制度は、診療報酬の削減のみならず、自費診療についても積極的に見直されます。

　従って、自由診療／自費診療における自由度がなくなります。日々、患者本位の良質で高水準の歯科診療を心がけている我々臨床医は、給付外の歯周外科手術やインプラント治療などを如何に行うべきか、学会の場でクロストークして見ました。

日本歯周外科学会会長・認定指導医・日本口腔外科学会専門医・指導医

　日常臨床において、中高年患者の歯肉に散見される歯肉着色はメラニン色素あるいは歯科用金属材料に由来するものか、また、その両者の合併症である。特に重金属由来の着色は、単に審美性障害を問題視するだけでなく、歯科治療時に使用される金属材料に起因する言わば医原性疾患であることが問題であり、こうした為害性金属材料を保険適用から排除することが、解決の原点であることを、先ず強調しておく。この金属由来の歯肉着色は、歯科保険診療における保険適用金属材料（先進諸外国では、現在使用されていない)として、長年にわたり厚生労働省が歯科用金属材料(銀合金、金パラジュウム、ニッケルなど)として、使用を指定されてきたため、保険診療の場において、これら非金属類が口腔内に存在した結果、金属のイオン化による生体への溶出により、結合組織内でマクロファージが取り込み、病理学的には黒色顆粒として診断され、いわゆる歯肉の「刺青」として認識されている。なお、この金属着色は生体内においては、消化吸収、あるいは消失、自然排除されることは無い。

　近時、診療情報の開示の機運にあり、医療行為の説明と結果責任が間われる今日、患者から金属修復物周囲歯肉の着色を指摘され、原因を間われた際には、歯科医は、その原因説明と責任をもって着色歯肉を完全に除去する治療法を行うことが義務であり、患者からしてみれば当然の権利である。このように、金属材料による歯肉着色は保険制度により引き起こされた被保険者の生体への侵害であり、従って、当然、保険制度で救済されなければならないにも拘らず、現行の保険制度の中には療養給付の対象としての位置付けがなされてない。このことは、患者は無論、歯科医にとっても悲しむべき保険制度下の現実であるが、だからと言って、良識ある歯科医として、患者の訴えを無視することなく、今日まで種々治療法が試みられてきたが、未だ、十分納得できる審美性治療法は見出されていない。

　ここで、歯肉金属着色の難治性と、その間題点を示すならば、

1.  黒色顆粒の局在性からして、物理的除去法を行う以外にない。
2.  歯肉表層からのアプローチは組織欠損を招く。
3.  歯肉全層弁剥離によるアプローチは術後、歯肉縁の退縮を招く恐れがある。
4.  従って、歯肉の審美性を損なっている金属着色を完全に除去することは、結果的に歯肉の形態的醜形を招くことになる。

　そこで本講演においては、歯肉組織に対する外科的侵襲を最小限にとどめ、再生医療を応用した審美的歯肉黒色顆粒除去法を供覧し、先生方のご高批を得たい。そして療養給付の対象として、速やかに位置付けされることを願って止まない。

日本歯周外科学会専務理事・指導医・日本補綴歯科学会認定指導医

　我々臨床歯科医として画像診断は、診断補助ツールとしてごく当たり前のようにパノラマ、デンタル、セファロなど歯科用レントゲン撮影を行い、日常臨床現場に大いに活用し歯科医学に無くてはならないものである。しかし、従来のレントゲンは３次元の対象物を２次元に投影された所謂「影絵」であるフィルムを、解剖学的知識や臨床経験で読み解くという診断過程に残念ながら術者間のばらつきが見られるのも事実である。言い換えればきわめてアナログな診断といえる。

　一方、近年のＣＴ，ＭＲＩなどを用いた医学領域での画像撮影、診断装置さらには画像解析技術の進化発展は、デジタル処理の目覚しい進歩により、従来のレントゲン撮影による診断では不可能であった詳細な立体像や寸法再現性が一目瞭然に実現されるようになった。それら客観性のある視覚的画像が提供されることにより、従来のレントゲン撮影の限界である「あいまいさ」あるいは術者間の「診断のぶれ」の余地が少なくなっていくことは、いわば合理的な診断のデジタル化と考えられる。

　最近実用化された歯科用３次元ＣＴは、従来の撮影装置がビームとして螺旋状に対象物にＸ線照射する方法と異なり、円錐状にＸ線照射する方法で装置１回転のみで撮影し時間も比較的短時間の約１０～７０秒程度で患者の拘束時間もごくわずかである。患者の撮影に対する装置の圧迫感も少なく、殆どの機種でパノラマ撮影と変わらない撮影方法により、臨床現場での応用が比較的容易にできるようになってきた。さらに様々なデジタル画像解析ソフトの開発により、それら撮影データをコンピューターにより画像再構成し、立体画像構築し視覚的画像として出力される。我々専門家のみならず、一般の患者に対しても理解しやすい画像をあらゆる角度から検討できるようになっている。

　今回、日常診療でのこの歯科用３次元ＣＴを使用することで臨床歯科医として診療やインフォームドコンセントの助けとして何ができるのか、また最近の患者意識の高揚から糾弾されることが多くなってきた医療過誤および事故に対して回避する補助になるのか、について述べてみたい。

日本口腔外科学会幹事・指導医・専門医・日本有病者歯科医療学会常任理事他

　２１世紀の歯科医療は、う蝕や歯周病の制御を中心とした分野に加えて、心の医学を反映した歯科心身症や高齢社会の形成に伴って増加する有病者に対するいわゆる”有病者歯科医療”、さらに再生医療の視点からみたインプラント治療が大きな柱となると考えられる。この内インプラント臨床は、今後その対象者が成人から高齢者へとますます拡がるため、生活習慣病を有する患者や高齢有病者に対する積極的な取り組みは避けて通れない課題であり、歯科医業の経営的な戦略から見ても最も魅力ある分野となっている。

　インプラント臨床は、表面的には補綴治療の分野に見えるし、巷にあふれる各種の研修会においても審美補綴を重視した面に関心が集まっているように思えるが、最も重要なことは、インプラントを安全確実に植立し、医学的な視点に立って長期的予後を維持することである。

　高齢有病者に対するインプラント外科にはリスクを伴うものであり、植立に際して全身的な偶発症を防止するためには、患者や患者を取り巻く状況から、術前にいかに的確な情報を得るかということが基本である。高齢者においては、基盤として「老化」が存在し、そのうえ循環器疾患をはじめとする各種の基礎疾患に罹患しており、しかも高齢になればなるほど複数の疾患を有し、これに伴って服用する薬剤が増加する傾向が当然高まる。

　情報を的確に得るための最も普遍的かつ重要なのは、いうまでもなく問診であるが、特に留意したいことは、健診制度が発達した今日でもなお病識のない患者がいることである。問診時に見過ごすと全身的偶発症の大きな要因となる。

　問診に次いで重要なことは、視診や触診により身体に現れた症状を観察し、基礎疾患との関連を診断することである。さらにVital signをチェックすることにより基礎疾患の診断についての根拠を得ることがしばしば可能である。

　一方、全身的な疾患の影響による症状が口腔に発現することは古くから知られており、この場合、口腔内の症状から逆に全身的な疾患を推測することもしばしば可能である。さらに、全身的な疾患に関わる情報の客観性を高めるためには、理学的検査を含めた臨床検査は欠かせない。

　今回の講演では時間的な制約があるが、インプラント臨床の一助としてお役に立てば幸いである。

元厚生省歯科保健課長・日本大学歯学部兼任講師
明海大学歯学部非常勤講師・愛知学院大学歯学部非常勤講師

　これからの歯科医療を考える中で、診療報酬との係わりは密接なものであり、平成１８年度診療報酬改定に係る基本的考え方の中に、今後の基本的な医療政策の方向性として求められるものとして、

•  医療を受ける主体である患者本人が、医療に積極的かつ主体的に参加し、必要な情報に基づき患者白身が選択して、患者本人が求める医療を提供していく、という患者本位の医療が提供される仕組みを構築していくこと
•  生活習慣病の予防に積極的に取り組むとともに、仮に入院加療が必要となった場合にあっても、早期に在宅に復帰し、生活の質（ＱＯＬ）を高めながら、白らの生活の場において必要な医療を受けることができる体制を構築していくこと
•  人口構成等の構造変化に柔軟に対応するとともに、国民の安心や制度の持続可能性を確保するといった観点から見直しを行い、経済・財政とも均衡がとれたものとするために過大・不必要な伸びを具体的に厳しく抑制することを通じて、将来にわたり国民皆保険制度を堅持していくこと

が上げられています。

　診療報酬改定においては、保険財政の状況、物価・賃金等のマクロの経済指標の動向、全国の医療機関の収支状況等を踏まえつつ、今後の基本的な医療政策の方向性のような認識に立って行われるべきであり、

1.  患者から見て分かりやすく、患者の生活の質（ＱＯＬ）を高める医療を実現する視点
2.  質の高い医療を効率的に提供するために医療機能の分化・連携を推進する視点
3.  我が国の医療の中で今後重点的に対応していくべきと思われる領域の評価の在り方について検討する視点
4.  医療費の配分の中で効率化余地があると思われる領域の評価の在り方について検討する視点

以上の４つの視点から具体的な検討が行われたとされています。

　基本的な医療政策を進める上で、診療報酬の改定は、方法の１つであり、医療機関が呼応しなければ具体的に進んでいかないものです。

　歯科の医療機関においても、医療サービスの向上、医療の変化に対応した技術の向上、医療標準の策定、医療の評価が求められている。これらについて、一緒に考えられたらとおもいます。